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Carcinoides del intestino delgado

¿Cuál es el tratamiento de los carcinoides del intestino delgado? ¿Hay alguna consideración preoperatoria?

Los pacientes con un tumor neuroendocrino del intestino pequeño se someten a una laparotomía exploratoria.  El tumor primario se identifica y todo el intestino delgado se examina en busca de tumores neuroendocrinos síncronos que están presentes en 30% de los pacientes.  Veintinueve por ciento de los pacientes tendrán tumores no carcinoides sincrónicos o metacrónicos,  el más común es el adenocarcinoma de colon.  El mesenterio del intestino delgado se examina para evaluar linfadenopatía y el hígado se examina para determinar si hay enfermedad metastásica.  La ecografía intraoperatoria del hígado es de valor para determinar el grado de afectación metastásica del hígado.  Aproximadamente un tercio de los pacientes con tumores neuroendocrinos del intestino delgado tendrán metástasis en el hígado.   El potencial metastásico de los tumores neuroendocrinos del intestino delgado se correlaciona con el tamaño del tumor primario.

Neuroendocrine small bowel tumor: Segment of small intestine and its mesentery
Figura 3: Segmento de intestino delgado y su mesenterio que contiene un tumor neuroendocrino primario (flecha simple y una metástasis en los ganglios linfáticos voluminosos (varias flechas). (Desde McHenry CR y Mittendorf E. Tumores carcinoides gastrointestinales. Manual de Cirugía General Manual Review Board ; 7 (4) : 1-12,2001 con permiso)

El tratamiento quirúrgico del tumor primario consiste en la resección del segmento del intestino delgado implicado junto con su mesenterio (Figura 3).  Es importante prestar mucha atención a los márgenes de resección del intestino delgado y el drenaje linfático del tumor y preservar el suministro de sangre a los márgenes del intestino.  El mapeo linfático intraoperatorio utilizando el  colorante azul lymphazurin se ha utilizado para mapear los canales linfáticos subserosos con el fin de garantizar  que los márgenes de resección son adecuados y preservar la válvula ileocecal  cuando las condiciones lo permiten.

En los pacientes con metástasis hepáticas, se recomienda la resección del segmento afectado del intestino delgado y junto con su mesenterio para la paliación del dolor abdominal y la prevención de compromiso vascular y obstrucción del intestino delgado. La mayoría de los pacientes que tienen tumores neuroendocrinos del intestino delgado eventualmente son tratados con octreotide, que se conoce está asociado con una alta incidencia de cálculos biliares. Por lo tanto, la extirpación de la vesícula se debe considerar en pacientes sometidos a laparotomía exploratoria para el tratamiento de un tumor neuroendocrino del intestino delgado.

La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas pueden mejorar la supervivencia en pacientes seleccionados.  La resección de un pequeño pedazo de hígado o lobectomía está indicado para pacientes con metástasis limitadas a un lóbulo del hígado.  En los pacientes con metástasis hepáticas difusas, la citorreducción tumoral puede ayudar a mejorar los síntomas del síndrome carcinoide.  La quimioembolización de la arteria hepática o la ablación por radiofrecuencia son opciones terapéuticas cuando las metástasis hepáticas no son factibles de ser removidas quirúrgicamente.

Los análogos de la somatostatina de larga duración administrados de dos o tres veces al mes, son útiles para ayudar a controlar a los síntomas hormonales.  También pueden tener un efecto antitumoral, la desaceleración del crecimiento del tumor y la estabilización de la enfermedad.  El uso perioperatorio de los análogos de la somatostatina ha demostrado prevenir el desarrollo de una crisis carcinoide, una manifestación poco común del  síndrome carcinoide que amenaza la vida.  Una crisis carcinoide se puede precipitar por la manipulación del tumor, los medicamentos que promueven la liberación de histamina o que estimulan el sistema nervioso autónomo, la hipotensión, la hipercapnia, y la hipotermia.  Durante la operación, se manifiesta por taquicardia, arritmias, inestabilidad de la presión arterial, y el colapso cardiovascular. La crisis carcinoide se trata mediante la extirpación del tumor y la terapia de octreotide por vía intravenosa.

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