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Tumores neuroendocrinos pancreáticos: Gastrinoma

¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de un gastrinoma y ZES?

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de un gastrinoma, el paciente debe ser referido a un cirujano experto en el manejo de esta enfermedad.  Debido a que estos tumores son raros, es de suma importancia que el cirujano(a) sea versado en el tratamiento de gastrinomas y que trabaje en un centro médico con experiencia en el manejo de estos tumores.  Algunos casos de gastrinoma, especialmente aquellos asociados con MEN-1 se pueden controlar con medicamentos, sin embargo los pacientes con gastrinoma esporádico que no son asociados con MEN-1 deben ser evaluados para cirugía.

Una evaluación completa de la extensión de la enfermedad mediante una tomografía computarizada (CT) del tórax, abdomen y pelvis y una gammagrafía de receptores de somatostatina (SRS) se debe realizar antes de proceder con una cirugía.  SRS es una técnica que utiliza un agente radioactivo-marcado para visualizar tumores neuroendocrinos. Si las imágenes preoperatorias no indican evidencia de enfermedad metastásica, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado.

La utilización de medicamentos antisecretorios y antiácidos ha alterado radicalmente el manejo de los pacientes con ZES.  La disponibilidad de estos agentes, así como su acción de larga duración, ha simplificado en gran medida el manejo porque se pueden tomar una o dos veces por día.  Por tanto, el papel de la cirugía en el tratamiento de pacientes con ZES ha cambiado su enfoque del manejo de las úlceras que son el resultado de la hipersecreción ácida, al manejo de las consecuencias a largo plazo debido su potencial maligno.  La gastrectomía total se reserva ahora a casos muy específicos, como por ejemplo cuando un paciente no tiene acceso a seguimiento médico o no va a tomar los medicamentos por vía oral de forma fiable.  La vagotomía de células parietales (PCV) en pacientes ZES , en quienes no se removió el tumor, resulta en la disminución de la producción del ácido basal en un 66%.  Sin embargo, la mayoría de los pacientes todavía necesitan algunos medicamentos antisecretores y por lo tanto, en la actualidad, PCV ya no se realiza de forma rutinaria.  En pacientes con ZES y síndrome de MEN- 1, la corrección del hiperparatiroidismo reduce la concentración de gastrina en ayunas, aumenta la respuesta a una dosis determinada de medicamento antisecretor, o disminuye la producción de ácido basal.  Por lo tanto , en pacientes con ZES y MEN- 1 que tienen hipercalcemia a consecuencia de hiperparatiroidismo, paratiroidectomía debe realizarse primero antes de cualquier otro procedimiento quirúrgico para controlar la hipersecreción ácida.

El impacto de la resección quirúrgica del gastrinoma primario sobre la supervivencia de los pacientes con ZES se ha estudiado ampliamente.  En una serie de informes, la tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con ZES fue del 62% a 87% y la supervivencia a 10 años fue del 47% al 77%.  Un estudio informó los resultados a largo plazo en 151 pacientes consecutivos con ZES sometidos a una operación con la intención de curarlos de su gastrinoma.  Entre los pacientes con gastrinoma esporádico, el 34% estaban libres de enfermedad a los 10 años en comparación con ninguno con MEN- 1 y ZES.  Sin embargo, la supervivencia general a los 10 años fue excelente (94%).  Un nivel normal de gastrina en la sangre en ayunas (FSG) después de la operación predice significativamente la curación.  Los pacientes con un gastrinoma esporádico que se origina en el duodeno tienen resultados similares después de la resección.  En un estudio de 63 pacientes con gastrinoma en el duodeno que se sometieron a cirugía con la intención de curar el gastrinoma,  la supervivencia libre de enfermedad a los 10 años fue del 60% y la supervivencia específica de la enfermedad fue del 100%.  El indicador más importante de la duración de la supervivencia libre de enfermedad fue el estado de los ganglios linfáticos (presencia o ausencia de cáncer

La resección quirúrgica del gastrinoma se ofrece a todos los pacientes con ZES que no tienen otros factores de riesgo para la cirugía (como enfermedad cardíaca grave) debido a que ésta tiene un pronóstico excelente y por otra parte, hay evidencia de que la supervivencia de la enfermedad está directamente afectada por la presencia de malignidad.  La resección quirúrgica del gastrinoma puede alterar la historia natural de la enfermedad.  Sólo el 3% de los pacientes con ZES sometidos a resección del tumor desarrollan metástasis hepática durante seguimiento, a comparación del 26% de aquellos tratados médicamente.  El porcentaje de pacientes en los que el gastrinoma puede ser identificado y removido ha incrementado debido a que el cirujano es más consciente de la presencia de tumores en el duodeno que son pequeños. 

Es importante, que el cirujano establezca el diagnóstico bioquímico y descarte la presencia de enfermedad metastásica cuando contempla la resección quirúrgica con la intención de curar un gastrinoma esporádico.  La mejoría de los resultados después de la exploración quirúrgica y resección de un gastrinoma con la intención de curar la enfermedad en la mayoría de los estudios es multifactorial.  Debido a que el exceso de secreción de ácido gástrico ser manejado en todos los pacientes con medicamentos adecuados, la exploración quirúrgica se puede hacer de forma electiva y segura.  El hecho de que pequeños tumores primarios del duodeno son más frecuentes de lo que se había apreciado anteriormente, ha resultado en el aumento de su detección y resección.

Un abordaje quirúrgico estandarizado es crítico para la detección y la resección del gastrinoma primario y de cualquier otro sitio adicional donde se encuentre enfermedad metastásica.  En el momento de la cirugía, el cirujano hará una incisión en el abdomen, ya sea por debajo de las costillas, de lado a lado (incisión transversal) o una incisión de arriba hacia abajo que comienza por debajo del esternón y termina por encima del hueso púbico (incisión en la línea media).  El páncreas y el duodeno se examinarán completamente.  Se realizarán una combinación de otros estudios como la ecografía intraoperatoria (IOUS), la transiluminación del duodeno mediante endoscopia, y la evaluación directa del duodeno.  Incluso pequeños tumores primarios en el duodeno pueden ser detectados mediante la palpación cuidadosa del duodeno a través de una abertura en el mismo.  Los gastrinomas en todos los pacientes sometidos a la operación pueden ser localizados mediante el empleo de este abordaje sistemático.

Durante la cirugía, si se encuentra un gastrinoma solitario en el hígado este debe ser removido, siempre y cuando se lo pueda hacer de manera segura.  Si un gastrinoma se encuentra en la cabeza del páncreas, éste  debe ser enucleado ("desenterrado") si es técnicamente posible.  Si el gastrinoma en la cabeza del páncreas es grande y no es posible enuclearlo, se debe considerar una pancreaticoduodenectomía (operación de Whipple) con el fin de curar la enfermedad.  La selección cuidadosa de los pacientes, tomando en consideración sus otros problemas médicos, es importante.

El rol del tratamiento quirúrgico de ZES en pacientes con MEN-1 se encuentra todavía en evolución.  La cura en pacientes con MEN -1 y ZES no es posible con un procedimiento menor a una pancreaticoduodenectomía porque el 30% de los pacientes tienen más de 20 tumores en el duodeno y el 86% de los pacientes tienen ganglios linfáticos positivos (metástasis).  Más del 95% de estos paciente tendrá una recidiva de la enfermedad dentro de 3 a 5 años después de la cirugía.  A pesar de esta alta tasa de recurrencia, el pronóstico para los pacientes con MEN- 1 y ZES con o sin cirugía es excelente.  La secreción de ácido puede ser completamente controlada con medicamentos.  El procedimiento de Whipple no se recomienda de forma rutinaria a pacientes con MEN-1 debido a que pueden tener múltiples tumores pancreáticos de varios tipos y  la morbilidad asociada con este procedimiento.   La recomendación actual es la de operar a los pacientes con MEN-1 y ZES cuando el tumor es de al menos 2.5cm, visualizado en un estudio de imagen.  Esta recomendación es basada en la información de que las metástasis al hígado son directamente relacionadas con el tamaño del tumor.  Si el tumor se encuentra en la cabeza del páncreas, si es posible, deber ser enucleado, y si se encuentra en la cola del páncreas, la cola del páncreas se remueve y se realiza una exploración del duodeno. 

El rol de una reoperación en pacientes ZES es importante porque la mayoría de los pacientes con ZES esporádicos sometidos a cirugía tendrán enfermedad persistente o recurrente.  La localización de la enfermedad recurrente que se identifica durante la reoperación, en la mayoría de los casos, se relaciona con los hallazgos operatorios iniciales.  En aquellos pacientes en los que inicialmente se removió enfermedad de los ganglios linfáticos, durante la reoperacion , en la mayoría, se encontró tumores en el duodeno.  En contraste, en aquellos pacientes en los que inicialmente se removió un tumor del duodeno o del páncreas, durante la reintervención la recurrencia fue identificada, comúnmente, en los ganglios linfáticos regionales.
La consideración de una reoperación debe hacerse con cuidado y esta debe ser realizada solamente por un cirujano experto, debido al aumento de los potenciales riegos de una re intervención quirúrgica.  

En resumen, para pacientes con gastrinoma esporádicos, en la mayoría de los casos, se recomienda la cirugía; mientras que para pacientes con MEN- 1y gastrinoma la cirugía se reserva para casos seleccionados.  Cirujanos expertos pueden realizar la cirugía para tratar gastrinoma y ZES de manera segura.  Una evaluación adecuada antes de la cirugía es extremadamente importante.

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