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Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos: Insulinoma

¿Qué es un Insulinoma?

Un insulinoma es un tumor, por lo general benigno (no canceroso), formado por células especializadas beta de los islotes (véase más abajo) que constantemente están secretando insulina, lo que causa hipoglucemia (nivel bajo de glucosa en sangre--azúcar).  Normalmente, a medida que la glucosa aumenta en la sangre  con la ingestión de alimentos, el páncreas responde secretando más insulina, ésta a su vez ayuda a utilizar o conservar la glucosa y el nivel de glucosa en la sangre vuelve a caer en un rango seguro.  Mientras que, cuando el nivel de glucosa en la sangre cae dentro de los rangos bajos de normalidad (normal, 60-100mg/dL ), la secreción de insulina (por las células beta normales en el páncreas) se detiene, lo que permite que la glucosa se mantenga dentro de un rango normal.  Este mecanismo de retroalimentación es  el sello distintivo de los órganos endocrinos (tiroides, paratiroides, parte endocrina del páncreas, la hipófisis, las gónadas y las glándulas suprarrenales que secretan hormonas específicas). Cuando un insulinoma está presente,  la regulación de la insulina es anormal ya que el tumor continúa produciendo insulina a pesar de que el nivel de glucosa en la sangre pueda caer a un nivel peligrosamente bajo.  Insulinoma es el tumor de células de los islotes pancreáticos más común, sin embargo, es muy poco frecuente y ocurre en tan sólo 3-4 por millón de personas.  No se conoce la causa exacta, con excepción de casos familiares muy raros (se producen en las familias, se transmite genéticamente de padres a hijos).

Pancreatic neuroendocrine tumors: Actual insulinoma cut in half
Figure 1:Un insulinoma real cortado a la mitad, que mide un poco más de 1 cm

La edad promedio para desarrollar un insulinoma es alrededor de 40 años (rango 10-82 años), y se produce con una frecuencia ligeramente mayor en mujeres que en hombres.  La mayoría son esporádicos (ocurren "de la nada", sin causa conocida), sin embargo, alrededor del 10% se producen como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1 ).  Al menos el 90% tiene un tumor solitario, benigno y pequeño (menos de 2 cm - 3/4 de pulgada), tumor (Figura 1).  Casi todos los pacientes con insulinoma tienen síntomas de hipoglucemia y éstos se los puede agrupar en 2 categorías: neurológicos (sistema nervioso) y adrenérgicos (la secreción de adrenalina de la glándula suprarrenal).  El cerebro requiere glucosa para su función normal, por esta razón, un nivel de glucosa menor de 50 mg/dL a menudo causa síntomas relacionados con una función anormal del cerebro (neuroglucopenia, Tabla 1).  Cuando el nivel de glucosa disminuye alrededor de 55 mg/dL provoca la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales causando síntomas adrenérgicos (Tabla 1).  Si bien la adrenalina puede aumentar el nivel de glucosa en aquellos pacientes con niveles no tan bajos, es insuficiente para superar el efecto de la secreción continua de insulina por un insulinoma.  El paciente debe ser rescatado de la hipoglucemia mediante la administración de glucosa- a menudo consumiendo alimentos o bebidas que contienen azúcar, o con la inyección intravenosa de glucosa (a veces por los técnicos médicos de emergencia!).

Históricamente, los tres componentes de la tríada de Whipple son: 1) síntomas de hipoglucemia, 2) nivel de glucosa en la sangre de menos de 50 mg/dl en el momento que se producen los síntomas de hipoglucemia, y 3) el alivio de estos síntomas con la administración de glucosa.  Esta tríada sigue siendo un excelente punto de partida para establecer el diagnóstico de insulinoma.

NeuroglucopeniaAdrenérgico
Diplopía (visión doble)Debilidad, calor
Visión borrosaSudoración
Confusión, comportamiento anormalHambre
Amnesia de los síntomas, eventosTemblor
Convulsiones Palpaciones (corazón se sale del pecho)
Pérdida del conocimientoTaquicardia (el corazón acelerado)
ComaAnsiedad
Table 1. Síntomas de un insulinoma


The most common cause of non-insulinoma patient with both low glucose and high insulin is mistakenly taken medication. This typically occurs when 2 people living together get their medications mixed up.
Figure 2:Medicamentos utilizados ​​comúnmente que pueden parecer muy similares
A. La clorpropamida (Tolinase™), que se utiliza en los diabéticos tipo 2 para estimular la liberación de insulina por el páncreas para bajar el azúcar en la sangre
B. Metoprolol (Lopressor™) 100 mg tableta, utilizado para la regulación de la presión arterial
C. La tolbutamida (Orinase ™), que se utiliza en los diabéticos tipo 2 para estimular la liberación de insulina por el páncreas para bajar el azúcar en sangre.
D. Metoprolol (Lopressor™) 50 mg tableta, utiliza para la regulación de la presión arterial

Debido a que, niveles aislados de glucosa o insulina son insuficientes para el diagnóstico de insulinoma y debido a que los síntomas pueden ser profundos y peligrosos, el método estándar para establecer el diagnóstico es mediante un ayuno supervisado.   Esto puede requerir la hospitalización y el ayuno rara vez toma más de 72 horas (llamado ayuno de 72 horas).  Sin embargo, muchas veces se pueden realizar esta prueba de forma ambulatoria si el paciente se encuentra bajo una cuidadosa supervisión.  Con el paciente en ayunas, se coloca una vía intravenosa y se permite que el paciente tome agua y bebidas que no contiene cafeína.  En intervalos programados y cada vez que el paciente presenta síntomas de hipoglucemia, la glucosa se ​​chequea.  Cuando la glucosa, medida mediante métodos capilares (muestra obtenida por punción del dedo), disminuye a 50 o menos  se debe tomar una muestra de sangre venosa (Tabla 2).  Cuando la insulina es secretada por el páncreas en la sangre se divide en 2 componentes: insulina y el péptido C (péptido de conexión, que no tiene ningún efecto clínico).  Los dos componentes se miden para asegurarse que la elevación en la insulina es secundaria a un exceso de insulina producida por el paciente y no a inyección (es) de insulina (que no contiene el péptido C).  Además, se toma una muestra de sangre para evaluar la presencia o no de medicaciones que pueden causar la liberación de insulina en un páncreas normal, y asegurarse de que este tipo de medicación (típicamente sulfonilureas, utilizadas en el tratamiento de la diabetes) no es responsable de la glucosa baja.  La causa más común de un nivel bajo de glucosa y un nivel alto de insulina en pacientes que no tienen insulinoma es la ingesta de medicaciones por error.  Esto generalmente ocurre cuando 2 personas que viven juntas mezclan sus medicamentos (Figura 2).  Medir la insulina en la sangre puede ser difícil, por esta razón, otros estudios de laboratorio que también indican altos niveles de insulina (subrogantes de la insulina) se pueden obtener.  El aumento del nivel de glucosa de más de 25 mg/dl cuando se administra glucagón IV al final del ayuno cuando la glucosa es baja y un nivel de beta- hidroxibutirato bajo son dos indicadores de un niveles alto de insulina y bajo de glucosa.  Algunos investigadores han notado que la relación entre insulina y glucosa superior a 0.4 puede ser útil.  Tal vez lo más importante, es reconocer que con un nivel de glucosa por debajo de 50, en un individuo normal no debería detectarse insulina en la sangre.

Criterio: En muestra simultánea de sangre
  1. Nivel de glucosa en sangre igual o inferior a 45 mg/dL
  2. Nivel de insulina igual o superior a 3 mU/ml (técnica ICMA)
  3. Niveles de péptido C de 200 pmol/L o más
  4. Ausencia de drogas de la clase de las sulfonilureas en plasma
Table 2. Criterios para el diagnóstico de insulinoma

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