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Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos: Insulinoma

¿Qué exámenes radiológicos son útiles para localizar estos tumores antes de la cirugía?

Una vez que se ha establecido inequívocamente el diagnóstico bioquímico, el siguiente paso en el manejo del paciente es localizar el insulinoma.  Prácticamente todos los insulinomas se encuentran dentro del páncreas.  Debido a que estos tumores son generalmente pequeños, a veces sólo 1/3 de pulgada de diámetro, la localización de estos tumores puede ser difícil, incluso utilizando las mejores técnicas de hoy en día.   El orden y que tipo de métodos de localización que se eligen, depende del equipo y la experiencia disponible en cada institución.  Usualmente, se los elige de una manera secuencial, comenzando con aquellos métodos menos complicados y generalmente menos costosos y progresando a métodos más complejos que pueden requerir una mayor cooperación por parte del paciente y, a menudo, son más caros.

Ultrasonido transabdominal.  Hay una gran variabilidad en el éxito con esta técnica en comparación con cualquier otra.  Hasta en 2/3 de los pacientes los insulinomas pueden ser encontrados por esta técnica, pero el radiólogo debe tener una considerable experiencia y habilidad (Figura 1).  Las ventajas de esta técnica son: no se expone al paciente a radiación, es la menos invasiva(no se necesitan vías intravenosas, muestreo de sangre, etc), es relativamente barata, y cuando es exitosa en localizar el tumor describe con precisión la posición anatómica.  Debido a que, algunos estudios clínicos han reportado que con esta técnica solamente se detecta el insulinoma en alrededor del 10% de los pacientes, algunos médicos no la obtienen.

Preoperative ultrasound showing the insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor), portal vein, inferior vena cava  and aorta Figure 1:
A. US pre-operatorio que muestra un insulinoma (entre los 2 estrellas, superior izquierda, mide 14.6 mm, lo que es ligeramente más grande que 1/2 pulgada) dentro de la cabeza del páncreas, la vena porta (V, que transporta la sangre desde el intestino y el páncreas a la hígado), la vena cava inferior (IVC, transporta toda la sangre de la parte inferior del cuerpo de regreso al corazón) y la aorta (A, transporta toda la sangre fuera del corazón).
Intraoperative ultrasound showing the insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor) B. US Intra-operatorio en el mismo paciente de la figura 4A, que muestra el tumor (arriba a la izquierda, redondo y negro a la que apunta flechas curvas negras), a poca distancia del conducto pancreático principal (centro, pd con la flecha a pequeño círculo negro)

Tomografía computarizada (CT).Con los recientes avances en la tecnología de CT (velocidad, alta resolución, y el software de imagen-reconstrucción), CT helicoidal trifásica es por lo general el estudio de imagen que se obtiene inicialmente (Figura 2). Aunque la CT requiere de exposición a radiación, un suero, y es más cara, la localización anatómica precisa se ​​puede obtener en aproximadamente 70% o más de estos tumores.  Además, permite la evaluación del el resto de los órganos abdominales en el caso inusual de un insulinoma maligno que podría haberse diseminado a otros sitios (ver abajo).

Preoperative CT scan showing the insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor), portal vein, inferior vena cava  and aorta Figure 2:
A. Tomografía computarizada que muestra un insulinoma (punto blanco al que apunta la flecha amarilla) en el cuerpo del páncreas (P con flechas que apuntan hacia el cuerpo y la cola del páncreas). El estómago (S con líneas verdes arriba y abajo) tiene aire (negro) y líquido (gris oscuro) adentro (pared del estómago al final de la línea inferior de color verde).
Intraoperative CT scan showing the insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor) B. CT mostrando insulinoma (punto blanco al que apunta la flecha amarilla) en la unión de la cabeza y el proceso uncinado del páncreas. Justo a la derecha de la insulinoma esta la vena porta que transporta la sangre desde el intestino y el páncreas al el hígado.

Ultrasonido Endoscópico. Como con cualquier otro método de ultrasonido, el éxito de esta técnica depende en gran medida de la habilidad y la experiencia del endoscopista.  Esta técnica requiere sedación para el paciente utilizando medicación por la vena, y un endoscopio (tubo flexible iluminado con una cámara en un extremo) se inserta a través de la boca, por el esófago (tubo digestivo), en el estómago y el duodeno. El endoscopio especializado está equipado con ultrasonido de alta resolución, y porque el estómago se encuentra justo delante del páncreas y el duodeno rodea envuelve la cabeza y el cuerpo del páncreas, el aparato de ultrasonido esta justo al lado del páncreas.  Esto permite una resolución muy alta, la formación de imágenes detalladas del páncreas, con una tasa de éxito de alrededor del 90% (Figura 3). Obviamente, ésta es más "invasiva" para el paciente, más cara, y las imágenes no se interpretan tan fácilmente por el cirujano.  Aunque puede ser el mejor método de imagen, una tomografía computarizada generalmente se obtiene primero.

Endoscopic ultrasound (EUS) of insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor)
Figure 3:Ultrasonido endoscópico (EUS), 3 ventanas: Imagen superior izquierda: el endoscopio esta en el duodeno (la parte superior del agujero negro),  el tumor (insulinoma) se muestra dentro de la cabeza del páncreas, y los 2 grandes vasos sanguíneos detrás del páncreas (SMA, la arteria mesentérica superior, SMV, la vena mesentérica superior ). (Cuando la vena mesentérica superior se une a la vena del bazo, se llama la vena porta).  Imagen superior derecha: vista similar a la Figura 6A.  Imagen inferior: El insulinoma de este paciente no fue encontrado durante previa operación.  Antes de la re operación, utilizando EUS, una aguja se insertó en el insulinoma y una pequeña muestra fue tomada para verificar bajo el microscopio que este era el tumor.

Arteriografía, estimulación intraarterial selectiva con calcio (SACS).  En la década de 1970, la arteriografía se consideraba la prueba estándar de localización, pero fue exitosa en tan  sólo en 50% de los casos.  Hoy en día, la arteriografía con SACS se reserva como el último esfuerzo para localizar el, ya que requiere de un radiólogo con el grado más alto de experiencia, es un procedimiento invasivo y costoso. La mayoría de los insulinomas tienen una excelente irrigación sanguínea por lo que pueden mostrar su "blush" durante la inyección de contraste en las arterias que alimentan el páncreas (Figura 4). (Estas imágenes obtenidas durante la inyección arterial de contraste también se obtiene durante la tomografía computarizada).   El calcio estimula la secreción de insulina, por esta razón, durante este examen se inyecta calcio en cada una de las tres arterias principales que irrigan las diferentes regiones del páncreas.  Después de la “estimulación con calcio” se toman muestras de sangre de las venas que drenan el páncreas, elevación marcada en el nivel de insulina limita la localización del insulinoma al área en el páncreas irrigada por la determinada arteria (Figura 5).  Por lo tanto, esta técnica no indica la posición anatómica precisa del tumor, pero puede dirigir la exploración quirúrgica a una determinada región del páncreas.

Arteriogram with special subtraction view of insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor) Figure 4:
Arteriografía— hace que el insulinoma tenga un aspecto negruzco (parte inferior izquierda).  Se puede observar al catéter atravesando en el medio de la imagen antes de acceder la arteria específica que alimenta el insulinoma.
Selective arterial calcium stimulation test for insulinoma (Pancreatic neuroendocrine tumor) Figure 5:
Prueba de estimulación intraarterial selectiva con calcioDos catéteres se insertan, 1 en la aorta (rojo) el mismo que se introduce selectivamente en las 3 arterias que alimentan el páncreas. Después de la inyección de calcio, se toma muestras de sangre a través del segundo catéter colocado en una de las venas que drenan en el hígado. En este caso, se observa el tumor en la cabeza del páncreas, la inyección a la arteria que irriga esta región estimulará un nivel de insulina mucho más alto en la sangre en comparación con las otros 2 arterias.



Figure 6: Intraoperative US showing the small insulinoma
Figure 6:Ultrasonido Intraoperatorio que muestra un insulinoma pequeño (cabeza de flecha negra) con el conducto pancreático (pd, flecha) inclinado sobre el tumor, tocando una parte del mismo.   Se requerirá mucho cuidado para remover este tumorl!

Ultrasonido Intraoperatorio (IOUS)
El IOUS junto con la capacidad del cirujano de palpar los insulinomas, hacen del IOUS la técnica de localización más útil- el éxito de esta combinación excede el  95% (Figura 6).  En situaciones difíciles, si no de forma rutinaria, la experiencia de un radiólogo en el quirófano es necesaria.  IOUS no será la única prueba que se obtendrá durante la evaluación de un insulinoma  debido a que los cirujanos y pacientes se sienten mejor si conocen la localización del insulinoma antes de proceder a la sala de operación.  IOUS también ayuda a definir la relación anatómica del tumor con estructuras importantes tales como las arterias, venas, conducto biliar común, y la más importante, el conducto pancreático principal (véase más adelante en complicaciones).  Los resultados obtenidos en IOIUS también ayudan a dirigir la decisión con respecto a la técnica quirúrgica más segura y efectiva para remover el insulinoma .

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