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Manejo de la enfermedad metastásica de los cánceres neuroendocrinos

¿Cómo se trata los tumores neuroendocrinos metastásicos localizados en el hígado?

Las metástasis hepáticas se pueden manejar con "cito-reducción" (eliminar la mayor cantidad de tumor de la manera más segura), ya sea durante la operación inicial o una fecha posterior, y esto con el fin de aliviar los síntomas. (Esto contrasta con el cáncer de páncreas exocrino "ordinario", en el que los pacientes con metástasis no son candidatos para una operación para extirpar el tumor.)  Otras alternativas para el manejo de las metástasis en el hígado incluyen "ablación por radiofrecuencia" (es decir, el uso de energía especial para “super-calentar” a los tumores), "crioablación" (congelar las masas tumorales), y "quimioembolización" (inyección de depósitos de quimioterapia directamente en los vasos sanguíneos del tumor), todas estas técnicas se han aplicado con éxito.

Resección quirúrgica. Los carcinomas neuroendocrinos son uno de los pocos tumores en los que la cirugía citoreductoria confiere alguna ventaja en la supervivencia.  La cirugía de citorreducción, uno de los pilares en el tratamiento de la enfermedad metastásica generalizada, tiene como objetivo controlar los síntomas y mejorar la supervivencia mediante la eliminación o destrucción de las metástasis tumorales diseminadas.  Además, los síntomas a menudo debilitantes asociados con muchos de estos tumores se pueden aliviar al disminuir la carga tumoral.  En una serie de pacientes con enfermedad que no era extirpable que se sometió a una cirugía de citorreducción, el 50% de los pacientes reportaron una mejoría en los síntomas por una duración media de 39 meses.  Varios estudios han demostrado que cirugía paliativa para tumores pancreáticos neuroendocrinos y carcinoides produce una reacción hormonal en prácticamente todos los pacientes con disminución de dolor en el 90% de los pacientes. Esta mejoría sintomática es especialmente importante para los pacientes que no tienen opciones médicas para el manejo de su enfermedad, como el eritema migratorio necrolítico que se observa con los glucagonomas.  Una resección agresiva de la enfermedad metastásica hepática parece estar asociada con una mejor supervivencia, aunque esta conclusión no se basa en estudios clínicos randomizados.  Varios centros reportan que la supervivencia a los 5 años para los pacientes tratados con resección hepática es alrededor de 70-80%.  La mayoría recomienda considerar la resección hepática si más del 90% del tumor puede ser extirpado y menos del 75% del hígado está involucrado.

Embolización de la arteria hepática.  La terapia de embolización de la arteria hepática  (HAE) se basa en la observación anatómica de que la mayoría de los tumores dentro del parénquima hepático reciben la mayor parte de su suministro de sangre de la arteria hepática, mientras que la vena porta suministra la mayor parte de la sangre al parénquima hepático normal.  La quimioembolización implica la inyección de un material vaso-oclusivo en la arteria hepática para reducir el suministro de sangre al tumor junto con una inyección de una dosis alta de quimioterapia.  Espirales, esponja de gelatina, alcohol de polivinilo, y el aceite yodado se han utilizado para embolizar las arterias con la adición de doxorrubicina, cisplatino mitomicina C, estreptozocina , y 5 - fluorouracilo.  No se han demostrado resultados significativamente superiores con ninguna de estas combinaciones.  Las contraindicaciones para este procedimiento son: tumor que compromete más de 50% del volumen hepático, bilirrubina mayor que 2.0, AST mas que 100, o trombosis de la vena porta.  Múltiples estudios han demostrado la reducción en los niveles hormonales en más del 90% de los pacientes.  Desafortunadamente, estas respuestas han durado poco más de un año.  La tasas de complicaciones pueden llegar al 20%.

Trasplante de hígado.  Las metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos malignos han sido evaluadas como una indicación para el trasplante de hígado. En una de las series más grandes de tumores neuroendocrinos, 103 pacientes recibieron un trasplante de hígado.  La supervivencia de dos y cinco años fue 60% y 47% respectivamente.  La supervivencia libre de enfermedad fue 60% a un año y 23% a los tres años.  Los factores de pronóstico favorable fueron: edad menor de 50 años de edad, tumor primario en el pulmón o el intestino, y el tratamiento con análogos de la somatostatina previo al trasplante,.

Ablación por radiofrecuencia (RFA).  La RFA utiliza coagulación térmica selectiva del tumor para destruir metástasis aisladas y proporciona un abordaje novedoso para aquellos pacientes con enfermedad limitada en el hígado.  En un estudio retrospectivo de pacientes con tumores carcinoides metastásicos y tumores neuroendocrinos en el páncreas,  los investigadores reportan la eliminación del tumor en el 17% -46% de los pacientes, la mejoría de los síntomas en el 71% de los pacientes con síndrome carcinoide, y en el 75% se observó una reducción de por lo menos el 50% en los niveles de 5-HIAA y CgA.  Del mismo modo, a pesar de que los datos en metástasis hepáticas neuroendocrinas se limitan a pequeños estudios, se ha demostrado la eficacia de la RFA en el tratamiento del carcinoma hepatocelular y de metástasis del cáncer de colon al hígado que no son removibles.

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