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¿Cómo se realiza la cirugía de paratiroides?

1. Visión global

Parathyroid Surgery: Intra-operative photo
Figure 6: Foto Intraoperatoria

La técnica tradicional para la cirugía paratiroidea era de exploración bilateral del cuello , en la que el cirujano identifica los cuatro de las glándulas paratiroides y determina que glándulas están enfermas basado en el tamaño y la apariencia de las glándulas. Esta técnica se ha demostrado con el tiempo ser muy segura y eficaz cuando es realizada por un cirujano experimentado. Sin embargo, desde el 80-85% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tiene una sola glándula que es anormal, muchos cirujanos han pasado a hacer una operación más limitada y menos invasiva en pacientes que se cree que tienen una alta probabilidad de tener una única glándula anómala. Este enfoque más limitado se refiere a menudo como una paratiroidectomía dirigida . En una paratiroidectomía enfocada, el cirujano retira sólo la glándula hiperactiva que se identifica en el pre-operatorio con pruebas de localización. El término "cirugía mínimamente invasiva de paratiroides" se usa a menudo para referirse a la paratiroidectomía dirigida, pero en realidad se puede utilizar para cualquier operación de paratiroides hecho a través de una incisión muy pequeña. La duración de la operación variará dependiendo de varios factores, incluyendo las características del paciente, si se deben eliminar una sola glándula o si se realiza una exploración de ambos lados del cuello con la eliminación de múltiples glándulas, y si la operación es una primera cirugía de tiempo o un reoperación. Dependiendo de la complejidad de la cirugía, la operación puede durar tan poco como 20 minutos o tan largo como varias horas.

Hay muchas variaciones en cómo se realiza la cirugía paratiroidea basado en la preferencia del cirujano. Al decidir sobre un cirujano, es importante recordar que el tipo de técnica utilizada es mucho menos importante que la experiencia personal del cirujano y la tasa de éxito. Por ejemplo, si el cirujano utiliza una técnica radioguiada o técnica basada en imágenes preoperatorias hace poca diferencia cuando se compara con la experiencia del cirujano. Las investigaciones han demostrado que la probabilidad de curarse y de no tener una complicación después de la cirugía de paratiroides depende de la experiencia del cirujano. 62 En general, un cirujano debe hacer más de 50 operaciones de paratiroides al año para ser considerado un experto. Cada cirujano ha desarrollado un enfoque basado en sus propias experiencias y recursos que funciona bien para ellos, así que por favor hable con su cirujano qué método van a utilizar. A continuación se muestra una descripción de algunas de las técnicas más comúnmente utilizadas.

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2. Bilateral Cuello Exploración

Exploración bilateral fue el enfoque quirúrgico tradicional de la cirugía paratiroidea y también puede ser denominado como paratiroidectomía abierta, paratiroidectomía estándar, la exploración de las 4 glándulas, o paratiroidectomía convencional. Este enfoque ha demostrado con el tiempo ser un gran éxito con tasas de curación del 95% o más cuando es realizada por un cirujano experimentado. Con el fin de tener éxito, el cirujano debe identificar las cuatro glándulas paratiroideas. En el pasado cada glándula paratiroidea requeria una biopsia para confirmar que se identificaron todas las glándulas. Sin embargo, debido al riesgo de lesionar el suministro de sangre a las glándulas paratiroides, ya no se recomienda la biopsia de las glándulas de apariencia normal. No son necesarios, pero pueden utilizarse para guiar al cirujano la localización preoperatoria y técnicas intraoperatorias especiales (pruebas o radioguiadas tales como la medicion intraoperatoria de hormona paratiroidea - o iPTH). Tradicionalmente una exploración bilateral se realiza a través de una incisión de 5-7 cm. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos son ahora capaces de hacer esta operación a través de una incision de 1.5-2 esta mucho más pequeña a una pulgada. La incisión normalmente se encuentra en el centro a la parte inferior del cuello y se curva para que coincida con pliegues de la piel en el cuello. Los músculos se separan para exponer la glándula tiroides y la glándula tiroides se retrae para exponer las paratiroides. Pueden ocurrir niveles bajos de calcio temporales después de la cirugía hasta en el 25% de los pacientes 63 . Los niveles bajos de calcio después de la cirugía pueden causar entumecimiento y hormigueo en los labios, los dedos y dedos de los pies. Si esto ocurre, por lo general se puede tratar con pastillas de calcio y los síntomas se resuelven dentro de 15-30 minutos. ( ver ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía de paratiroides? )

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3. Paratiroidectomía Dirigida

La exploración enfocada consiste en "ir tras" una única glándula anormal y retirarla. El cirujano no planea en explorar el resto del cuello para encontrar las otras glándulas paratiroideas. Esta técnica también puede ser denominada como paratiroidectomía dirigida o paratiroidectomía mínimamente invasive. Hay muchas maneras diferentes de realizar una paratiroidectomía dirigida y éstos incluyen guiada por imagen, radioguiada y técnicas vídeo asistidas. Dado que el cirujano no intentará buscar las cuatro glándulas paratiroides en la sala de operaciones, es fundamental la realización de pruebas de localización y pre-operatorias. ( ver localización ) Un paciente puede ser considerado para paratiroidectomía dirigida si una localización pre-operatoria revela una sola glándula anormal (o dos glándulas anormales en el mismo lado del cuello). Muchos cirujanos también utilizan la hormona paratiroidea (PTH) intacta monitoreada para confirmar que no hay ningún otro tejido paratiroideo hiperactivo. ( ver Monitoreo de PTH intraoperatoria ) Otros estudios tales como la radio-guía o vídeo-asistencia también se pueden usar. La paratiroidectomía dirigida se realiza típicamente a través de una incisión más pequeña que la exploración bilateral, por lo general un medio o 1 1/4 pulgadas de largo y se puede realizar a través de ya sea un medial o abordaje lateral. Para el abordaje medial de la incisión es típicamente de 3/4 a 1 1/2 pulgadas de tamaño y se coloca en el centro del cuello. Los músculos se separan a lo largo de la línea media y la tiroides se exponga y se retrae medialmente. Para el abordaje lateral, una incisión de 1/2 a 1 1/4 pulgadas se hace en el lado del cuello sobre el músculo. Los músculos se separan para exponer la arteria carótida y el borde de la glándula tiroides. La tiroides es retraída en sentido medial y la arteria carótida se retrae lateralmente para exponer el espacio donde se encuentran las glándulas paratiroides. Este enfoque funciona muy bien para las glándulas que se encuentran profundamente en el cuello. En cualquier método, una vez que se retira la glándula anormal, muchos cirujanos utilizan la prueba de la PTH intraoperatoria para confirmar que todo el tejido anormal ha sido eliminado. La tasa de curación de la paratiroidectomía dirigida es de aproximadamente 95 a 98% y es la misma que para la exploración bilateral del cuello. 63-65. Hay varias ventajas potenciales de la paratiroidectomía dirigida a diferencia de una exploración bilateral del cuello, incluyendo: una incision pequeña, un mejor resultado cosmético, un menor tiempo operatorio, la creación de menos tejido de la cicatriz, y menores problemas con los niveles bajos de calcio después de la cirugía. La incidencia de sintomás asociados a niveles bajos de calcio se ha demostrado ser reducido de 25% en una exploración bilateral a 7% o menos en la paratiroidectomía dirigida 63.

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4. Paratiroidectomía radioguiada

La paratiroidectomía radioguiada es un tipo de paratiroidectomía dirigida, que consiste en dar una pequeña inyección de sestamibi Tc-99m (el mismo agente que se utiliza para la exploración con sestamibi, sólo una dosis más pequeña) por la mañana en el día de la cirugía. Luego, el cirujano utiliza una sonda gamma portátil (esencialmente un contador Geiger en miniatura) en la sala de operaciones para identificar la glándula hiperactiva durante la cirugía. La sonda también se puede utilizar para ayudar a colocar la incisión directamente sobre la glándula paratiroidea anormal, así como para dirigir al cirujano a ella. La sonda gamma también se utiliza para confirmar que el tejido que se ha quitado es de hecho el tejido paratiroideo. Los beneficios de la sonda gamma intraoperatoria se han debatido. El mayor beneficio parece estar en que podría reducir el tiempo quirúrgico cuando se trata de una nueva operación, la búsqueda de una paratiroides ectópica y la identificación de los tiempos de la exploración con sestamibi identifica incorrectamente un nódulo tiroideo como una glándula paratiroidea. Las principales desventajas de utilizar esta técnica incluyen aumento en el costo de los recursos adicionales necesarios y la exposición a la radiación adicional. Aunque esta técnica puede ser útil, muchos cirujanos consideran que la experiencia y un profundo conocimiento de la anatomía de paratiroides la hacen innecesario.

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5. Paratiroidectomía asistida por video

La paratiroidectomia asistida por video también se conoce como paratiroidectomía asistida por video mínimamente invasiva y paratiroidectomía endoscópica. Varias técnicas de paratiroidectomía asistida por video se han descrito, por abordajes en la mitad del cuello o en el lado del cuello. La incisión típica para esta técnica puede ser tan pequeño como de 1 1/4 pulgadas. El principal beneficio de la técnica asistida por video es que proporciona una mayor ampliación y puede permitir al cirujano hacer la operación a través de una incisión más pequeña. Las desventajas de este procedimiento incluyen un mayor tiempo de funcionamiento, la necesidad de equipo adicional, y el hecho de que no puede llegar a ciertas áreas del cuello. La seguridad y la tasa de curación parecen igual a otras formas de paratiroidectomía centrado . 66 , 67

66, 67

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6. Las opciones quirúrgicas para la hiperplasia de las 4-glándulas

La presencia de múltiples glándulas paratiroides anormales se encuentran en el 15 - 20% de los pacientes. Hasta el 10% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tendrán cuatro glándulas hiperactivas, una situación llamada de hiperplasia de cuatro glándulas. Si las cuatro glándulas son anormales entonces las opciones de tratamiento son una paratiroidectomía subtotal (extirpación de 3 o 3 1/2 glándulas) o una paratiroidectomía total con autotrasplante (extirpación de todo el tejido paratiroideo y la colocación de una parte de un paratiroidea en el antebrazo o en los músculos del cuello ). La paratiroides autotransplantado tendra un nuevo suministro de sangre y normalmente empezara a trabajar en 4-6 semanas.

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