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Tratamiento del hiperparatiroidismo primario

¿Hay alternativas a una operación?

Observación

Una alternativa a la operación es observar. Los niveles de calcio en la sangre y la hormona paratiroidea (PTH) se vigilarán de forma rutinaria y las visitas de seguimiento de rutina para evaluar el desarrollo de los síntomas se programará. Los estudios han comparado los resultados de los pacientes que se someten a la paratiroidectomía frente a aquellos pacientes que no se someten a la cirugía curativa. Muchos pacientes que se vigilan puede haber un aumento de los niveles de PTH y de calcio en la sangre o desarrollarán una o más indicaciones (es decir, razones) para la cirugía.

En uno de los mejores estudios hasta la fecha, los investigadores siguieron a un grupo de pacientes con hiperparatiroidismo primario que decidieron o no someterse a una operación por 10 años. Los pacientes que no tenían cirugía no tuvieron ningún cambio en los niveles de calcio en la sangre o en la orina, o la densidad mineral ósea. En última instancia, el 27% de los pacientes que inicialmente no cumplieron con los criterios para la cirugía, desarrolló al menos una nueva indicación (es decir, un motivo) para paratiroidectomía en los próximos 10 años. De los pacientes con cálculos renales sometidos a cirugía, ninguno desarrolló nuevos cálculos renales. Por el contrario, de los pacientes con cálculos renales al inicio del período de estudio que no tenían la cirugía, la mayoría se desarrollaron nuevos cálculos renales. Después de la paratiroidectomía, la densidad mineral ósea en la columna vertebral aumentó un 8% después de 1 año y el 12% después de 10 años. 1 Un estudio posterior del mismo grupo siguió a los pacientes que eligen no someterse a la cirugía otros cinco años (15 años en total). Después de 15 años, más de un tercio de los pacientes inicialmente asintomáticos desarrollaron al menos una nueva indicación para la cirugía. La densidad ósea siguió disminuyendo durante los 5 años adicionales el estudio se llevó a cabo.45 Otros estudios han demostrado que los pacientes que se vigilan tienen un mayor riesgo de fracturas (73% versus 59% para los que tienen la cirugía) y otras complicaciones, como úlceras , cálculos renales, alteraciones del ritmo cardíaco y los niveles altos de calcio que pueden amezanar, las llamadas crisis de hipercalcemia (34% de los pacientes que no se someten a cirugía). 44, 46

Calciomiméticos (Sensipar, Cinacalcet, etc)

Los calciomiméticos son medicamentos que se unen a un receptor en las células paratiroideas y aumenta la capacidad de las células para responder a los niveles de calcio en la sangre de manera que se produce menos de PTH. Atraves de esto los calcimiméticos disminuyen la cantidad de calcio en el torrente sanguíneo. La toma de cinacalcet no cura la enfermedad. Sólo puede disminuir la secreción de la hormona paratiroidea en cierta medida. En promedio, disminuye los niveles de calcio en el torrente sanguíneo por aproximadamente 1 mg / dl. Actualmente, el uso de los calciomiméticos es sólo aprobado por la FDA para los pacientes con hiperparatiroidismo secundario (ver Casos especiales: El hiperparatiroidismo secundario ), no en hiperparatiroidismo primario o terciario. El cinacalcet se usa en el hiperparatiroidismo secundario y es generalmente para los pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis.

Aunque no ha sido aprobado por la FDA, el cinacalcet se ha utilizado para tratar ciertos pacientes con hiperparatiroidismo primario. 47, 48 Uno de los usos ha sido en el caso raro que un paciente tiene también muchos otros problemas médicos graves y que no pueden someterse a una cirugía. Esta es una situación extremadamente rara. La cirugía para la enfermedad paratiroidea se puede realizar bajo anestesia local o anestesia general y no se asocia con pérdida significativa de sangre (por lo general menos de 10 cc) o estrés significativo en el cuerpo. Incluso los pacientes de 80 y 90 años toleran la cirugía paratiroidea sin aumentos significativos de complicaciones (ver Casos especiales: ¿Soy demasiado viejo para tener la cirugía de paratiroides ). 49, 50

Otro uso potencial de cinacalcet es en pacientes que no han sido curados por paratiroidectomía. Por lo general, estos pacientes han sido sometidos a varias cirugías, incluyendo cirugía realizada por un cirujano experimentado de paratiroides. A menudo estos pacientes tendrán más de una glándula paratiroidea hiperactiva. Afortunadamente, esta situación también es muy rara, pero para estos pacientes que continúan teniendo niveles de hormona paratiroidea y calcio elevados, los calcimiméticos puede ser una opción. El cinacalcet también se ha utilizado en el paciente con cáncer de paratiroides recurrente que no se puede curar. 51 Estos pacientes pueden experimentar niveles extremadamente altos y potencialmente mortales de calcio y el Cinacalcet se ha encontrado para ser útil en estos pacientes. (ver Casos especiales: Cáncer de la paratiroides)

Como con cualquier medicamento, los calcimiméticos pueden tener serios efectos secundarios y pueden interactuar con otros medicamentos. Algunos de los efectos secundarios incluyen los niveles de calcio que son demasiado bajos son nauseas, vómitos, enfermedad ósea adinámico y empeoramiento de la función del corazón y del hígado. Los pacientes deben buscar más información sobre los posibles efectos secundarios asociados con cualquier medicación que toman. Además, esta terapia médica puede ser costosa. Un estudio de costo-efectividad de reciente publicación estima el costo anual del tratamiento con cinacalcet (suponiendo 30 mg dos veces al día) en poco más de $ 7,000.00 al año. Para un paciente con hiperparatiroidismo primario asintomático, el costo estimado de cinacalcet tendría que disminuir a menos de $ 221 por año para ser más costo-efectivo que la cirugía. 52

Medicamentos para la osteoporosis (es decir, los bifosfonatos)

Uno de los principales problemas con hiperparatiroidismo primario es que altos niveles de PTH conducen a reducir la densidad ósea y la osteoporosis potencialmente con un aumento del riesgo de fracturas. Los bifosfonatos son un tipo de medicamento que se utiliza para tratar la densidad ósea disminuida. Actuan desactivan la la célula ósea (es decir, la de los osteoclastos) que causa la interrupción del hueso con el fin de reducir el recambio óseo. Los bifosfonatos no tratan la enfermedad de base, pero pueden ayudar a mejorar la densidad ósea disminuida causada por la enfermedad.

Un número de estudios han examinado el uso de bifosfonatos en pacientes con hiperparatiroidismo primario y la osteoporosis para evaluar la capacidad de estos medicamentos para mejorar la densidad ósea. 53-58 El alendronato fue el bifosfonato utilizado en la mayoría de estos estudios. En general, los estudios han concluido que el alendronato mejora la densidad mineral ósea en la columna lumbar y la cadera, pero no mejoró la densidad mineral ósea en un grado significativo en el radio (antebrazo). Los estudios no siguen a los pacientes de más de dos años, por lo que el seguimiento a largo plazo es relativamente corto. Sobre la base de estos estudios pequeños, los efectos a largo plazo de la terapia con bifosfonatos sobre la densidad ósea en pacientes con hiperparatiroidismo primario no son claras, pero la densidad ósea parece llegar a un estado de equilibrio, y no disminuyeron durante el tratamiento con bifosfonatos. Estos estudios concluyeron que el alendronato puede ser un agente eficaz para aumentar la densidad ósea en ciertas áreas del cuerpo. Su uso debe ser considerado en pacientes con hiperparatiroidismo primario y la disminución de la densidad ósea, especialmente en aquellos que son incapaces de someterse a una paratiroidectomía.

Los Bifosfonatos son generalmente bien tolerados, pero como con cualquier medicamento, pueden tener graves efectos secundarios y pueden interactuar con otros medicamentos. Los efectos secundarios más comunes incluyen malestar gastrointestinal (posibles úlceras) y la osteonecrosis por bisfosfonato (BON) de la mandíbula, aunque muy raro, puede ser una complicación importante. De acuerdo con la Asociación Dental Americana, la presentación clínica típica de BON incluye dolor de los tejidos blandos, inflamación e infección, aflojamiento de los dientes y el hueso expuesto. El riesgo de desarrollar BON en pacientes en tratamiento con bifosfonatos por vía oral parece ser muy bajo. Los pacientes deben buscar información específica sobre los posibles efectos secundarios adversos asociados con cualquier medicación que toman.

Terapia de Reemplazo Hormonal (es decir, estrógenos)

Uno de los principales problemas con hiperparatiroidismo primario es que altos niveles de PTH conducen a reducir la densidad ósea y la osteoporosis potencialmente con un aumento del riesgo de fracturas. El reemplazo de estrógeno es bien conocido por tener efectos positivos en la densidad ósea y la enfermedad cardíaca en las mujeres que han pasado por la menopausia. Varios estudios han investigado el papel potencial de la terapia de reemplazo de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario. El estrógeno aumenta la densidad ósea mediante la inactivación o desactivación de la célula ósea (es decir, la de los osteoclastos) que causa el rompimiento de huesos. El estrógeno no trata la enfermedad subyacente, pero puede ayudar a mejorar la densidad ósea disminuida causada por la enfermedad.

Los estudios sugieren que la terapia de reemplazo de estrógeno en pacientes posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario conduce a aumentos en la densidad mineral ósea en el promedio de 1.3 -. 4,6% para todo el cuerpo 59-61 Los niveles de calcio y de PTH en la sangre no parecen ser afectados a un medida por reemplazo de estrógeno, aunque esto varía entre los diferentes estudios. En general, estos estudios sugieren que en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario y la disminución de la densidad ósea, terapia de reemplazo de estrógenos es probable beneficioso para al menos varios años con respecto a la densidad ósea. El uso de estrógenos debe ser considerado en pacientes con hiperparatiroidismo primario y la disminución de la densidad ósea, especialmente en aquellos que son incapaces de someterse a una paratiroidectomía o en aquellos que se niegan cirugía.

Aunque el estrógeno en general se tolera bien, al igual que con cualquier medicamento, el estrógeno puede tener efectos secundarios graves y puede interactuar con otros medicamentos. Si bien hay muchos efectos positivos obtenidos de tomar estrógenos, los pacientes deben tener en cuenta que el reemplazo de estrógeno no debe utilizarse en pacientes con cáncer de mama o que están en alto riesgo de cáncer de mama. Los estrógenos se deben combinar con progestinas en aquellos pacientes con un útero. Los pacientes deben buscar información específica sobre los posibles efectos secundarios adversos asociados con cualquier medicación que toman.

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